ACCIÓN Y MECANISMO
Analgésico no opioide y antipirético, asociado a vitamina C. El paracetamol bloquea periféricamente los impulsos del dolor a través de la inhibición reversible de la ciclooxigenasa, enzima que interviene en la síntesis de prostaglandinas. La acción antipirética se debe a la inhibición de prostaglandinas a nivel de centro termorregulador situado en el hipotálamo. Ha demostrado propiedades antiinflamatorias débiles en algunas alteraciones no reumáticas. En otras circunstancias no es de esperar acción antiinflamatoria. A igualdad de dosis, la potencia analgésica y antipirética del paracetamol es similar a la del ácido acetilsalicílico.
ADVERTENCIAS ESPECIALES
- Durante tratamientos prolongados se aconseja realizar controles periódicos de la función hepática y fórmula sanguínea completa.- Aunque no reduce considerablemente la inflamación, se han obtenido efectos muy positivos en procesos artríticos de rodilla, probablemente debido a su efecto analgésico. - Los alimentos retrasan la absorción del paracetamol.
CONSEJOS AL PACIENTE
- Dosis elevadas de paracetamol o tratamientos prolongados sin control clínico, pueden producir alteraciones de hígado, sobre todo en pacientes que consumen habitualmente bebidas alcohólicas. - No utilice este medicamento más de 10 días seguidos sin control médico. Tratamientos prolongados o dosis elevadas se deben tomar bajo supervisión del médico.- No sobrepasar la dosis diaria recomendada (máximo 4 g/día; 2 g/día en alcohólicos). - No utilice paracetamol junto a antiinflamatorios (AINE´S) sin consentimiento médico.- La fenacetina (metabolito del paracetamol) puede oscurecer la orina.
CONTRAINDICACIONES
- [ALERGIA A PARACETAMOL]. - [HEPATOPATIA] (con insuficiencia hepática o sin ella), [HEPATITIS] viral: aumenta el riesgo de hepatotoxicidad.
EMBARAZO
- Paracetamol: el uso de dosis orales terapéuticas a corto plazo está generalmente aceptado en todas las etapas del embarazo.- Acido ascórbico: uso aceptado a dosis bajas (Precaución a altas dosis).
FARMACOCINÉTICA
* Vía oral:
- Absorción: rápida y completa tras su administración oral, con una biodisponibilidad del 75-85%. Tras una dosis de 1000 mg se obtiene una cmax de 7,7-17,6 mcg/ml al cabo de 0,5-2 h. Presenta un importante efecto de primer paso saturable a partir de dosis de 2 g.
Efecto de los alimentos: los alimentos pueden reducir la velocidad de absorción del paracetamol, si bien no modifican sustancialmente la cantidad absorbida.
- Distribución: tras su absorción sistémica se distribuye ampliamente por la mayoría de los tejidos, alcanzándose concentraciones similares a las plasmáticas. Su Vd es aproximadamente de 1 l/kg. Se tiende a acumular especialmente en hígado y médula renal. La distribución es moderadamente rápida, con una t1/2 plasmática de 1-3 h, pudiendo ser aún más rápida en adolescentes. Presenta baja unión a proteínas plasmáticas, alrededor del 10%, pudiendo ser del 20-40% en pacientes con sobredosificación aguda. Es capaz de atravesar la placenta y la barrera hematoencefálica, detectándose concentraciones en LCR de 1,5 mcg/ml tras su perfusión i.v.
- Metabolismo: sufre intenso metabolismo hepático (90-95%) mediante reacciones de conjugación, fundamentalmente con ácido glucurónico y sulfato.
Las rutas de metabolización son saturables a altas dosis, especialmente la sulfatación, lo que hace que se metabolice por rutas alternativas por citocromo P450 (CYP2E1) que generan metabolitos hepatotóxicos como la N-acetil-P-benzoquinona imina (NAPBI), que consume glutation en su eliminación. NAPBI se metaboliza posteriormente a cisteína y ácido mercaptúrico.
Capacidad inductora/inhibidora enzimática: no parece presentar efectos significativos.
- Eliminación: metabolismo y posterior eliminación en orina, fundamentalmente en forma de metabolitos glucuroconjugados (60-70%), y en menor medida conjugados con sulfato (20-30%) y cisteína (3%). Se obtienen pequeñas cantidades inalteradas en orina (<3%). Su t1/2 de eliminación es de 1,5-3 h. Presenta una pequeña excreción en bilis (2,6%).
Farmacocinética en situaciones especiales:
- Niños: los neonatos pueden presentar una t1/2 algo más prolongada (de 4-11 h), mientras que en niños mayores es similar que en adultos (alrededor de 1,5-4,2 h).
- Ancianos: pueden presentar una t1/2 algo más prolongada.
- Insuficiencia renal: puede disminuirse la eliminación en pacientes con insuficiencia renal terminal (ClCr < 10 ml/min).
Se elimina parcialmente mediante hemodiálisis, hemoperfusión y diálisis peritoneal.
- Insuficiencia hepática: pueden presentar una t1/2 algo más prolongada, aunque la capacidad de conjugación no se ve modificada.
INDICACIONES
- [DOLOR] de intesidad leve o moderada.- [FIEBRE].Alternativa al ácido acetilsalicílico en úlcera péptica, tratamiento con anticoagulantes orales y en alergia a salicilatos.
INTERACCIONES
El paracetamol se metaboliza a nivel hepático, dando lugar a metabolitos hepatotóxicos, por lo que puede interaccionar con fármacos que utilicen sus mismas vías de metabolización. Así, existen datos clínicos de interacciones a este nivel con los siguientes fármacos:- Anticoagulantes orales (acenocumarol, warfarina): posible potenciación del efecto anticoagulante, con aparente escasa relevancia clínica, se considera la alternativa terapéutica a salicilatos, cuando existe terapia con anticoagulantes. No obstante, la dosis y duración del tratamiento deben ser lo más bajo posibles, con monitorización periódica del INR.
- Alcohol etílico: potenciación de la toxicidad del paracetamol, por posible inducción de la producción hepática de productos hepatotóxicos derivados del paracetamol.
- Anticonvulsivantes (fenitoína, fenobarbital, metilfenobarbital, primidona): disminución de la biodisponibilidad del paracetamol así como potenciación de la hepatotoxicidad a sobredosis, debido a la inducción del metabolismo hepático.
- Busulfano: como el paracetamol puede disminuir el glutatión disponible, el aclaramiento de busulfano puede reducirse y aumentar sus niveles orgánicos. Se recomienda minimizar o evitar la administración de paracetamol antes (< 72 horas) o durante el tratamiento con busulfano.
- Estrógenos: disminución de los niveles plasmáticos de paracetamol, con posible inhibición de su efecto, por posible inducción de su metabolismo.
- Exenatida: la absorción del paracetamol podría verse disminuida por exenatida, al endentecer ésta el vaciado gástrico. Esta interacción puede evitarse si se administra el analgésico 1 hora antes de exenatida.
- Isoniazida: disminución del aclaramiento de paracetamol, con posible potenciación de su acción y/o toxicidad, por inhibición de su metabolismo hepático.
- Lamotrigina: disminución del área bajo curva (20%) y de la vida media (15%) de lamotrigina, con posible inhibición de su efecto, por posible inducción de su metabolismo hepático.
- Propranolol: aumento de los niveles plasmáticos de paracetamol, por posible inhibición de su metabolismo hepático.
- Rifampicina: aumento del aclaramiento de paracetamol por posible inducción de su metabolismo hepático.
Además, existen datos clínicos de interacciones con otros mecanismos:
- Anticolinérgicos (glicopirronio, propantelina): disminución en la absorción del paracetamol, con posible inhibición de su efecto, por la disminución de velocidad en el vaciado gástrico.
- Resinas de intercambio iónico (colestiramina): disminución en la absorción del paracetamol, con posible inhibición de su efecto, por fijación del paracetamol en intestino.
- Fármacos que predisponen a la nefrolitiasis (acetazolamida, sales de calcio, saquinavir, topiramato, triamtereno). La administración conjunta podría dar lugar a una mayor incidencia de nefrolitiasis. Se recomienda evitar la asociación.
LACTANCIA
El paracetamol se excreta con la leche materna en bajas concentraciones. No se han registrado efectos adversos en los recién nacido tras la administración materna oral, excepto un caso aislado de un lactante con erupción maculopapular reversible en el la parte superior del tronco y la cara. La Academia Americana de Pediatría considera el uso de paracetamol compatible con la lactancia materna. No se ha evaluado la seguridad y eficacia de los suplementos de vitamina C a altas dosis en madres lactantes.
NIÑOS
No se ha establecido la seguridad y eficacia en niños < 18 años. No se dispone de datos en niños
NORMAS PARA LA CORRECTA ADMINISTRACIÓN
Dejar deshacer el comprimido sobre la lengua
POSOLOGÍA
Vía oral:.
- Adultos: 1 comprimido/4h. No se excederá de 3 g de paracetamol/día (6 tomas/día)
Puede establecerse también un esquema de dosificación en pacientes adultos que pesen menos de 50 Kg, pacientes con insuficiencia hepática leve o moderada, alcoholismo crónico o malnutrición crónica (reservas bajas de glutatión hepático) y deshidratación, no excederá de 2 g/24 horas
POSOLOGÍA EN INSUFICIENCIA HEPÁTICA
No exceder los 2 g/24 horas (4 comprimidos de 500 mg)
POSOLOGÍA EN INSUFICIENCIA RENAL
FG 10-50 ml/min: 500 mg/6h
FG < 10 ml: 500 mg/8h
PRECAUCIONES
- [ALCOHOLISMO CRONICO]: El consumo crónico de bebidas alcohólicas (más de 3-4 bebidas/día) puede potenciar la toxicidad hepática del paracetamol. Los alcohólicos crónicos deben evitar tratamientos prolongados o dosis excesivas de paracetamol (no deben administrase más de 2 g/día). Se ha observado aumento de la incidencia de hepatotoxicidad y hemorragias digestivas en pacientes tratados con dosis fijas de paracetamol más ácido acetilsalicílico. - [ANEMIA]: debido a la posible aparición de alteraciones sanguíneas como trombocitopenia, leucopenia, agranulocitosis, anemia hemolítica, etc., se recomienda precaución en pacientes con anemia, evitando tratamientos prolongados. En estos pacientes existe el riesgo que no se manifieste la cianosis a pesar de las concentraciones elevadas de metahemoglobina.
También se evitarán tratamientos prolongados en pacientes con alteraciones cardiacas o pulmonares.
- [ANEMIA POR DEFICIT DE GLUCOSA 6 FOSFATO DESHIDROGENASA]: se han observados casos de hemolisis.
- Insuficiencia renal grave con aclaramiento de creatinina inferior a 10 ml/min, el intervalo entre dos tomas será como mínimo de 8 h. En pacientes con insuficiencia renal grave o moderada puede haber acumulación de derivados conjugados de paracetamol. Tratamientos prolongados con dosis elevadas aumentan el riesgo de toxicidad renal.
- [ALERGIA A SALICILATOS]: el paracetamol como analgésico y antipirético constituye una alternativa muy válida en pacientes alérgicos a salicilato. No obstante, se han observado reacciones broncoespásticas en algunos pacientes asmáticos hipersensibles al ácido acetilsalicílico o a otros AINE´s. Aunque la incidencia de reacción cruzada es baja (menos del 5%), se aconseja control clínico en pacientes alérgicos a salicilatos tratados con paracetamol.
- [CALCULOS RENALES] e historial de cálculos renales. El ácido ascórbico puede acidificar la orina y hacer precipitar cristales de uratos, por lo que podría desencadenar la formación de cálculos renales. Se deben extremar las precauciones en pacientes aquejados de esta enfermedad.
PRECAUCIONES RELATIVAS A EXCIPIENTES
- Este medicamento contiene aspartamo como excipiente, por lo que debe ser tenido en cuenta por las personas afectadas de [FENILCETONURIA]. 100 mg de aspartamo corresponden a 56,13 mg de fenilalanina.
REACCIONES ADVERSAS
* Paracetamol
- Sanguíneas: excepcionalmente, alteraciones sanguineas, como [TROMBOCITOPENIA], [LEUCOPENIA], [PANCITOPENIA], [NEUTROPENIA], [AGRANULOCITOSIS] y [ANEMIA HEMOLITICA] (en pacientes con déficit de G6PD).
- Dermatológicas: [ERUPCIONES EXANTEMATICAS], [URTICARIA], [DERMATITIS DE CONTACTO ALERGICA], [FIEBRE].
- Endocrinas/Metabólicas: excepcionalmente, [HIPOGLUCEMIA], en especial a niños.
- Hepatobiliares: rara vez, [ICTERICIA], [AUMENTO DE TRANSAMINASAS], [HEPATOTOXICIDAD] (asociada a casos de sobredosis, ya sea por la ingesta de 1 dosis tóxica o varias tomas de dosis excesivas).
- Genitourinarias: puede provocar [NEFROPATIA] que a su vez puede evolucionar a un cuadro de insuficiencia renal, [PIURIA] esteril (orina turbia), efectos adversos renales (con dosis elevadas).
- Cardiovasculares: rara vez, [HIPOTENSION].
* Acido ascórbico no suele presentar reacciones adversas, salvo en individuos especialmente sensibles.
- Digestivas. El síntoma más común es la aparición de [DIARREA], aunque suele presentarse sobre todo a dosis altas, superiores a 1 g para adultos y a 500 mg en niños. Esta diarrea podría ser debida a los efectos osmóticos del ácido ascórbico en la luz intestinal. También se han presentado [NAUSEAS], [VOMITOS], [HIPERACIDEZ GASTRICA], [ESPASMO ABDOMINAL] y [FLATULENCIA], pero suelen aparecer a dosis mayores a 1 g.
- Genitourinarias. La administración de grandes cantidades de vitamina C se ha asociado a la producción de [CALCULOS RENALES], aunque éstos sólo han aparecido en individuos con historial de cálculos renales.
- Hematológicas. Se han descrito casos de [ANEMIA HEMOLITICA] en pacientes con déficit de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa, sobre todo en neonatos.
SOBREDOSIS
Síntomas: el paracetamol puede dar lugar a una intoxicación muy grave y potencialmente mortal. La toxicidad puede empezar a experimentarse a partir de dosis únicas de 6 g en adultos o de 100 mg/kg en niños. Dosis superiores a 20-25 g son potencialmente fatales. Dosis crónicas superiores a 4 g/24 h pueden dar lugar a hepatotoxicidad transitoria. No obstante, los pacientes tratados con otros fármacos hepatotóxicos, inductores enzimáticos o con alcoholismo crónico podrían ser más susceptibles a sus efectos tóxicos, requiriendo menor dosis para producir toxicidad.
La hepatotoxicidad puede aparecer a Cp de paracetamol superiores a 120 mcg/ml a las 4 h y 30 mcg/ml a las 12 h. Niveles de 300 mcg/ml a las 4 h de la sobredosificación se han relacionado con fenómenos de hepatotoxicidad en el 90% de los pacientes.
La sobredosificación por paracetamol sigue cuatro etapas clínicas características:
- Fase I: aparece a las pocas horas de la sobredosificación, y hasta las primeras 24 h. Cursa con malestar general, náuseas y vómitos, dolor abdominal, palidez, exceso de sudoración y anorexia. La funcionalidad hepática y los parámetros hepáticos son normales.
- Fase II: se produce en las 24-36 h tras la sobredosificación. Comienzan a aparecer síntomas de daño hepático, como dolor abdominal en el hipocondrio derecho y aumento de los niveles de transaminasas y bilirrubina, y del tiempo de protrombina.
- Fase III: se produce a las 72-96 h tras la sobredosificación, y coincide con el pico de hepatotoxicidad, pudiendo aparecer elevaciones de transaminasas de hasta 10.000 U/l e incluso superiores, aumentos de bilirrubina, glucosa, lactato y fosfato, así como elevación del tiempo de protrombina. El paciente puede presentar encefalopatía y coma. De igual manera en ocasiones se ha notificado necrosis tubular renal y afectación del miocardio. Puede producirse la muerte por insuficiencia hepática fulminante con necrosis hepática.
- Fase IV: se produce a los 7-8 días tras la sobredosificación. Recuperación de aquellos pacientes que hayan sobrevivido a la etapa anterior.
El riesgo de intoxicación grave por paracetamol depende de la vía de administración así como de las condiciones de empleo del fármaco. De tal manera, no es de esperar que se produzcan intoxicaciones graves en caso de sobredosificación con supositorios (sí por ingestión de los mismos, si bien esto no es frecuente), o en caso de inyectables (debido a su empleo hospitalario, con control sanitario, a pesar de que se han producido intoxicaciones graves por confusión de la dosis en cantidad de paracetamol o volumen de la solución inyectable). No obstante, en ningún caso puede descartarse.
Tratamiento: en caso de sobredosificación por vía oral, y preferiblemente dentro de las 4 h tras la ingestión, se procederá a aspiración y lavado gástrico, junto con administración de carbón activo, reduciéndose la absorción de paracetamol.
La N-acetilcisteína es el antídoto específico para la sobredosificación por paracetamol. La N-acetilcisteína puede emplearse por vía oral en adultos y por vía parenteral en adultos y niños.
- Vía i.v.: la dosis a administrar es de 300 mg/kg, durante un periodo de 20 h y 15 minutos, según la siguiente pauta:
* Adultos: inicialmente 150 mg/kg (equivalente a 0,75 ml/kg de solución acuosa al 20%, con pH 6,5) por vía i.v. lenta o diluida en 200 ml de suero glucosado 5%, durante 15 min.
A continuación 50 mg/kg (0,25 ml/kg de solución acuosa al 20%, con pH 6,5) diluidos en 500 ml de suero glucosado 5% en forma de perfusión i.v. durante 4 h.
Finalmente 100 mg/kg (0,50 ml/kg de solución acuosa al 20%, con pH 6,5) diluidos en 1.000 ml de suero glucosado 5% en forma de perfusión i.v. durante 16 h.
* Niños: se administrará la misma pauta, si bien se ajustará el volumen de las soluciones de perfusión a la edad y peso del niño para evitar congestión vascular pulmonar.
La eficacia del tratamiento parenteral con N-acetilcisteína es máxima cuando se administra en las 8 h tras la sobredosificación, reduciéndose gradualmente a partir de entonces hasta ser ineficaz a las 15 h.
La administración de N-acetilcisteína podrá suspenderse cuando los niveles plasmáticos de paracetamol sean inferiores a 200 mcg/ml.
- Vía oral (sólo para adultos): inicialmente 140 mg/kg, seguido de 17 dosis de 70 mg/kg/4 h. La dosis debe diluirse en agua, bebidas de cola o zumo de naranja o uva hasta una concentración final del 5%, ya que tiene un sabor desagradable y puede dar lugar a irritación o esclerosamiento. En caso de vomitarse la dosis en el plazo de 1 h, se repetirá su administración.
En caso de ser necesario se administrará diluido en agua a través de una sonda duodenal.
Si el paciente experimenta síntomas de hepatotoxicidad se debe monitoriziar la funcionalidad hepática cada 24 h.